Historiquement le pouvoir de décision à l'hôpital a longuement appartenu( cf. Lois de l'an V/1796,1851, 1941) ç une assemblée," commission administrative", dominée par l'édilité locale et présidée par le maire de la commune de rattachement. La définition du pouvoir propre du directeur( la fonction n'apparait dans sa définition contemporaine qu'en 1941) n'a pris corps que progressivement et , il fallut attendre la loi du 31 décembre 1970 pour voir affirme la préémince d'un exécutif pleinement décisionnaire.
C'est ainsi que le conseil d'administration, qui se substitua en 1970 aux commissions administratives, s'était vu doté d'une compétence d'attribution, alors que le directeur bénéficiait , quant à lui, de la compétence générale et absolue anciennement détenue par les commissions administratives et leur président.
S' opérait ainsi un transfert majeur de compétence de l'assemblée délibérante vers un exécutif fort personnalisé par le directeur, fonctionnaire nommé par le ministre de la santé. Cela suggérait , des cette époque, une volonté à peine dissimulée  de recentrer l'hôpital public dans un cadre national répondant aux logique de politique générale et macroéconomique fondées sur un "affectif de proximité"
Cette orientation s'exprime pleinement aujourd'hui. La formule" il faut un patron à l'hôpital"( discours présidentiel de Neufchâteau du 17 avril 2008) synthétise clairement la volonté des pouvoirs publics de concentrer les actes de gouvernance sur les directeurs d'hôpitaux: le texte du 21 juillet 2009 en est l'expression législative directe.
L'hôpital public cesse d'être un établissement communal, intercommunal, départemental suivant le critère juridique traditionnel de rattachement qui était le sien jusqu' alors, C'est dorénavant son ressort, donc sa territorialité, qui est de cette essence; s'y ajoute le ressort régional et interrégional permettant une prise en charge élargie de la patientéle en fonction de la nature des soins dispensés par tel ou tél établissement .Ce processus s'identifie à une rétraction sans précédent du rôle des pouvoirs locaux au profit d'une étatisation renforcée, sur le mode déconcentré incarné les ARS.